Úlceras de Pierna

  • Definición
  • Cuidado de las heridas
  • Consejos al paciente y prevención

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Úlcera venosa

Este es el tipo más común de úlcera vascular.

  • Los pacientes a menudo tienen antecedentes de edema en miembros inferiores (piernas con inflamación), venas varicosas, de venas dañadas que presentan fugas en la circulación (insuficiencia venosa).
  • O puede haber tenido previamente trombosis (coágulos de sangre), ya sea del sistema circulatorio superficial o del sistema venoso profundo en las piernas (úlceras post-trombótico).

Las úlceras venosas de la pierna se producen predominantemente en la extremidad inferior por encima o en las proximidades del maléolo (tobillo).

Las principales características clínicas de las úlceras venosas de pierna son:

    • Superficial con bordes irregulares de la herida:
      • La piel perilesional de la úlcera está con frecuencia descolorida.
      • La presencia de edema puede causar brillo en la piel y grosor de la piel circundante
      • La temperatura de la piel se incrementa.
    • La úlcera en sí misma puede ser:
      • de color rojo con o sin fibrina.
      • infectada, la presencia de colonización bacteriana es significativo para realizar una descarga de la misma.
      • o con exudado significativo.

Signos importantes a tener en cuenta son, la falta de necrosis, no profundizar en la naturaleza, la presencia de pulso periférico.

      • 30 a 50% de todas las úlceras venosas son post-trombóticas. Aquí el sistema venoso profundo (venas profundas) está afectado, a diferencia de las úlceras varicosas, el síndrome post-trombótico  se desarrolla gradualmente y continuará deteriorándose sin tratamiento.

      • Este tipo de úlcera es cada vez menos frecuente debido a la mejora de la prevención de flebitis (inflamación de las venas) en los últimos 15 años.

Los factores de riesgo para las úlceras venosas son:

Los factores hereditarios de enfermedad venosa

Estilo de vida sedentario, la obesidad

  • Edad: es más común a partir de los 60 años de edad
  • Las hormonas sexuales femeninas
  • Problemas de microcirculación, (diabetes)
  • Insuficiencia renal
  • Trabajar de pie durante más de seis horas al día lleva a un aumento de la incidencia de las varices en las mujeres y los hombres.
  • La adherencia de leucocitos en el endotelio.
  • Hipercoagulabilidad de la sangre en el caso de una trombosis

Úlcera arterial

Las úlceras arteriales se producen con menor frecuencia que las úlceras venosas.
Las úlceras arteriales surgen en zonas distales que puede presentar un riesgo externo (golpe, raspadura u otra lesión) que a menudo pasa desapercibido para el paciente:

  • En el pie, lejos del tobillo, el talón o la planta del pie
  • Otros puntos de presión

Se producen en pacientes con:

  • La enfermedad arterial periférica, arterioesclerosis, diabetes, etc, como resultado de la mala circulación arterial.

Características clínicas principales son:

  • Redondadas, bordes lisos
  • Profundas y con el tejido necrótico
  • Sin olor
  • Los pies a menudo adquieren un color blanco / amarillo claro cuando se eleva la pierna
  • Dolorosa, especialmente por la noche exacerbado por el aumento de la extremidad a una posición horizontal (por ejemplo, en la cama)
  • Con exposición de las estructuras subyacentes

Los factores de riesgo para las úlceras arteriales son:

  • Diabetes
  • Fumar
  • Presión arterial alta
  • colesterol alto
  • Obesidad
  • Antecedentes familiares de enfermedad vascular periférica o enfermedad coronaria.

Úlcera de etiología mixta

Las úlceras mixtas son el resultado de una combinación de una enfermedad venosa y arterial.
Úlceras de etiología mixta son complejas y pueden cambiar su dinámica rápidamente, por ejemplo, cuando la enfermedad es arterial progresa rápidamente.
Si la enfermedad arterial se deja sin tratar, ya que es progresiva el problema arterial con el tiempo será el factor más importante a tener en cuenta al tomar decisiones de tratamiento.

Definición

Las úlceras de las piernas pueden ser definidas como lesion abierta en la extremidad inferior debido a la pérdida de piel de espesor total que resulta en la progresión de la herida crónica. La úlcera puede estar rodeado por el tejido duro o descolorida con reducción de la circulación, el estado de la piel que rodea la úlcera es extremadamente importante para el resultado, más sano es el área que rodea el mayor será el éxito de la curación.

Las úlceras no suelen curarse espontáneamente ya menudo reaparecen. Esto puede ser muy incapacitante, especialmente si sobrevienen complicaciones. El tratamiento de úlceras en las piernas tiene un alto coste social tanto en términos de gastos de asistencia sanitaria y de la carga psicológica en el paciente.

Fisiopatología

Las úlceras generalmente se originan (95% de los casos) de un trastorno circulatorio arterial o venosa. La proporción de las úlceras con un origen arterial-venosa mixto ha aumentado durante las últimas décadas, como resultado de envejecimiento de la población con problemas arteriales concomitantes. Esta etiología complica aún más la curación.

El diagnóstico diferencial

Para determinar el origen predominante de una úlcera mixta y/o asegurarse de que no hay ninguna enfermedad presente arterial, el índice de presión tobillo-braquial (ABPI) siempre debe ser medido.

Índice Tobillo Brazo (ITB)

Measures the arterial blood supply to the lower limb it is used to help determine the aetiology of a leg ulcer:

abpi

Esta medida es fácil de realizar como una prueba ambulatoria utilizando una sonda Doppler continua o una Ecografía Doppler:

  • En una persona sana, el ITB es 1,1.
  • Si el ITB está entre 0,9 y 1,3: no hay enfermedad arterial :
    • Si la úlcera está presente, es de origen puramente venosa.
  •  Si el ITB está entre 0,7 y 0,9: hay enfermedad arterial concurrente.
    • Sin embargo la úlcera es predominantemente de origen venoso.
  • Si el ITB es menor de 0,7:
    • La úlcera es de origen predominantemente arterial.
  • En el caso de ITB mayor que 1,3, la medición no es significativa ya que esto refleja un problema de incompresibilidad arterial. 

 

Test Adicionales

 Para una evaluación completa de la condición del sistema vascular en particular en los miembros inferiores otros exámenes que son complementarios a la exploración clínica incluyen:

  • Doppler Contínuo

  • Ecografía Doppler Color

  • Angiografía

Algunas condiciones causan heridas que son similares en apariencia a úlceras de pierna debido a complicaciones vasculares. Por lo tanto, es muy importante que estas condiciones no provoquen confusión ya que el tratamiento sea el apropiado para la enfermedad que el paciente sufre.

Otras causas vasculares están representados por la hipertensión (Martorell), la diabetes, los trastornos hematológicos y de coagulación.

Causas menos frecuentes incluyen vasculitis, pioderma gangrenoso, enfermedades infecciosas, tumores malignos (carcinomas), calcifilaxis (diabetes) y las úlceras inducidas por fármacos (hidroxiurea).

También es importante observar cuidadosamente las úlceras crónicas causadas por enfermedades malignas, estos incluyen:

  • El carcinoma baso-celular

  • Carcinoma de células escamosas

  • Metástasis cutáneas raramente observadas en cánceres sistémicos.

 

Complicaciones de las úlceras

Las complicaciones derivadas de úlceras de pierna incluyen la pérdida de movilidad y el riesgo de infección. La inmovilidad puede hacer que la úlcera empeore, debido al aumento de la presión sanguínea venosa (hipertensión venosa) y también aumentar la dependencia del paciente y la sensación de aislamiento.

Ocasionalmente la infección a largo plazo puede conducir a condiciones como la celulitis o septicemia. Excepcionalmente, si las úlceras están presentes desde hace muchos años puede surgir un tumor maligno (carcinoma de células escamosas), con un mal pronóstico.

Para algunos pacientes, el impacto psicológico de úlceras en las piernas lleva a la ansiedad y la depresión de la salud mental del paciente debe ser monitoreado cuidadosamente y presta el apoyo adecuado si es necesario.

Tratamiento de la úlcera

Causa médica subyacente

Si se conoce la causa médica subyacente de la úlcera, entonces es esencial para tratarla.

Etiología de la úlcera venosa o mixta.

  • La hipertensión responderá a la reducción de la medicación y del
  • Si el ejercicio es posible un régimen mínimo de ejercicio moderado puede ayudar a mejorar el flujo de sangre en las piernas.
  • Si el paciente tiene diabetes entonces sus niveles de azúcar en la sangre debe ser estrictamente vigilados y el tratamiento reevaluado.
  • En presencia de insuficiencia venosa, la cirugía de las venas varicosas es eficaz en pacientes que todavía pueden recibir este tratamiento

 

Úlceras Arteriales

En las úlceras de origen arterial, la revascularización de la extremidad inferior es el primer tratamiento para proponer: la angioplastia con balón o stent que alivia la obstrucción de la arteria o la cirugía de by-pass son los procedimientos que se deben considerados.

El dolor es un problema primordial en pacientes con úlceras arteriales y esto siempre debe abordarse.

CURACIÓN DE LAS ÚLCERAS PIERNA POR SEGUNDA INTENCIÓN O CURACIÓN DIRIGIDA.

 

Úlceras venosas

Predominantemente para las úlceras venosas se necesitará el uso de la compresión. La compresión es un tratamiento simple y efectivo que actúa comprimiendo y conteniendo la pierna (por aplicación directa de la presión, medida en mm de Hg) para estimular el retorno venoso hacia el corazón y reducir el edema.

El vendaje de compresión es una parte integral de la curación de heridas y los pacientes deben entender la importancia de concordancia con este tratamiento.

Terapia de compresión

La terapia de compresión se ha utilizado desde la antigüedad. Sigue siendo la piedra angular del tratamiento para situaciones flebológicas y linfáticas.

La compresión es un tratamiento simple y efectivo que actúa comprimiendo la pierna (por aplicación directa de la presión, medida en mm de Hg) para estimular el retorno venoso hacia el corazón y reducir el edema.

El nivel de presión requerido depende tanto de la situación que debe ser tratada y la capacidad del paciente para tolerar esta presión.

Indicaciones para la compresión

La terapia de compresión se ha demostrado eficacia:

  • en la mejora de la enfermedad venosa crónica,
  • en la aceleración de la tasa de curación de las úlceras venosas,
  • en la prevención y tratamiento de la trombosis venosa profunda y superficial y el síndrome post-trombótico,
  • en la optimización de la atención después de la cirugía flebológica,
  • en la corrección y prevención de la insuficiencia linfática dinámica o mecánica (linfedema), etc

El papel de la compresión

La compresión restaura un flujo venoso normal a partir de las regiones distales (extremidades de los miembros) a las regiones proximales (raíces de las extremidades).

También tiene como objetivo optimizar la acción de la bomba muscular venosa con el fin de restaurar el flujo normal y la dirección de la sangre venosa durante situaciones de esfuerzo (de lo superficial a la red venosa profunda y de distal a proximal tejidos).

Su uso va a acelerar y mantener la cicatrización de las úlceras venosas de la pierna o el origen etiológico mixto.http://www.urgo.co.uk/290-the-principle-of-veno-lymphatic-compression-therapy

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Preparar

Si la herida está infectada o con exudado abundante / escarificado, deben elegirse los apósitos que descontaminan y preparan la herida.

Productos

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Cicatrizar

Si la herida no está infectada y está desbridada entonces se requiere un apósito que asegure un entorno de curación húmeda de la herida y pueda acelerar la cicatrización en presencia de niveles elevados de MMPs. Los apósitos deben ser no adhesivo para asegurar la integridad de la piel circundante. Una interfase de contacto simple puede ser utilizada bajo las vendas de compresión una vez curación llegado a la etapa epitelización.

Productos

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Después de la cicatrización

active-healed-ulcerUna vez que la cicatrización sea completa, el lugar donde había una úlcera es un punto débil de la piel y un riesgo potencial de recurrencia. El vendaje de compresión puede ser sustituido por las medias de compresión que son más fáciles para el paciente de utilizar ya que es posible que su uso se prolongue durante años, dependiendo de los protocolos locales su uso. Las medias de compresión deben ser colocadas correctamente en función del tamaño de la pierna del paciente.

Productos

Medias de compresión ALTIFORM

 

Úlceras arteriales

LA COMRESIÓN NUNCA SE USA EN ÚLCERAS ARTERIALES.

Preparar

El desbridamiento puede ser necesario para eliminar el tejido necrótico; apósitos de tipo hidrogel son adecuados para este objetivo. Si vascularización está también gravemente afectada en un proceso normal de cicatrización, los apósitos de hidrogel están contraindicados.
Las úlceras deben ser monitorizados para detectar los signos y síntomas de infección que pueden afectar a los tejidos blandos o el hueso.

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Cicatrizar

Los apósitos no adhesivos son particularmente útiles para las úlceras arteriales para proteger de daños externos y para mantener un ambiente húmedo en la herida.
La curación puede ser acelerada por el uso de apósitos que regulan los altos niveles de MMPs en la herida.
En la fase de epitelización, una interfase puede ser utilizada para proteger la superficie de la piel.

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Una vez la cicatrización esté completa

EL TRATAMIENTO DEL PROBLEMA ARTERIAL SUBYACENTE DEBE PREVENIR LA APARICIÓN DE NUEVAS ÚLCERAS.

 

Úlceras de etiología mixta

Si ITB del paciente está entre 0,7 y 0,9 reduciendo la presión del vendaje se puede utilizar como una parte integral del proceso de cicatrización dependiendo de los protocolos locales. Los pacientes deben entender la importancia de la concordancia con este tratamiento.

Compression

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Preparar

Si las heridas son altamente exudativas o están infectadas se deberá usar un apósito para descontaminar o desbridar la herida. 

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Cicatrizar

Si la herida no está infectada entonces se requierá un apósito que asegure un entorno de curación húmeda de la herida y puede acelerar la curación en presencia de niveles elevados de MMPs. Los apósitos deben ser no adhesivo para asegurar la integridad de la piel perilesional.

Una interfase de contacto simple puede ser utilitzada bajo las vendas de compresión una vez curación ha llegado a la etapa epitelización.

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Después de la cicatrización

Una vez la curación se ha completado, el lugar de la úlcera es un punto débil a nivel de piel y hay riesgo potencial de recurrencia. El vendaje de compresión puede ser sustituido por las medias de compresión que son más fáciles para el paciente de colocar ya que su uso se puede prolongar durante años. Estas deben ser colocadas correctamente en función del tamaño de la pierna del paciente

Productos

Medías de compresión ALTIFORM

Dolor Iatrogénico

El dolor iatrogénico es el resultado directo de la atención o los procedimientos médicos.

 

Dolor Iatrogénico

En una encuesta a nivel europeo del tratamiento del

del dolor en el cuidado de las heridas de la Asociación Europea de Cuidado de las Heridas (EWMA) encontraron que en 9 de los 11 países el dolor asociado con úlceras era el más doloroso, en los otros dos países fue el segundo más doloroso. La mayor parte del dolor se experimenta en el cambio de apósito.  Sus principales conclusiones fueron:

1. La retirada del apósito se considera que es el momento de mayor dolor.

2. Apósitos secos y productos adherentes tienen más probabilidades de causar dolor y trauma en los cambios de apósito.

3. Productos diseñados para ser no-traumática se utilizan con mayor frecuencia para evitar el trauma tisular.

4. La gasa es más probable que cause dolor. Nuevos productos como hidrogeles, hidrofibras, alginatos y apósitos de silicona suave son menos propensos a causar dolor.

5. La conciencia de gama de productos y la capacidad para seleccionar apósitos es muy variable entre los países.

6. El uso de herramientas de evaluación del dolor válidos se considera una prioridad baja en la evaluación, con una mayor confianza en el lenguaje corporal y las señales no verbales. Para más información consulte:

http://ewma.org/fileadmin/user_upload/EWMA/pdf/Position_Documents/2002/Spring_2002__English_.pdf


Las recomendaciones no substituyen la opinión de un experto basado en un diagnóstico completo.

Higiene personal

Debido al alto riesgo de infección de los pacientes estos deben ser persuadidos para mantener tanto ellos mismos como su entorno lo más limpio posible. El lavado regular y el uso de ropa limpia puede ser más difícil en pacientes de edad avanzada e inmóvil. Las úlceras y la piel circundante no deben tocarse sin lavar primero las manos.

Cuidado de la piel

Los problemas de la piel pueden ocurrir tanto en la enfermedad venosa como arterial y la piel debe ser protegida tanto como sea posible de los efectos del trauma.

Los pacientes con úlceras venosas a menudo sufren de isquemia tisular local y los problemas tróficos: atrofia blanca, varices eczema, dermatitis purpúricas pigmentadas, etc

Los pacientes deben informar de cualquier picazón y el malestar que pueda aliviarse mediante el uso de parabenos, emolientes hipoalergénicos.

Recomendaciones

Los pacientes deben consumir una dieta saludable que contenga variedad de frutas frescas, verduras, productos lácteos, cereales y proteínas y beber muchos líquidos.

Los pacientes deben ser tan activo como sea posible y llevar a cabo sus actividades normales. Los pacientes deberían caminar, no deben permanecer quietos o sentados por largos períodos.

Para las úlceras venosas sólo la pierna debe ser elevada por la noche. Esto se puede lograr poniendo algunas almohadas bajo el extremo del colchón.


Las recomendaciones no substituyen la opinión de un experto basado en un diagnóstico completo.
Última actualización : noviembre 21, 2017