Úlceras por presión

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Fisiopatología

El origen de una úlcera por presión se debe a la compresión vascular sin alivio y prolongada en un área específica del cuerpo, por lo general una prominencia ósea, a partir de un punto de apoyo, como una cama o una silla. La úlcera se forma cuando hay necrosis isquémica (falta de suministro de sangre) de la piel y el tejido subcutáneo. Varios factores contribuyen al desarrollo de úlceras por presión, estos pueden ser extrínsecos (independiente del paciente) o intrínsecos (depende de la condición del paciente).

Factores de riesgo intrínsecos

  • Edad
  • Inmovilidad
  • Mal estado de la piel

La resistencia de la piel se reduce por la edad, el tratamiento con corticosteroides a largo plazo y condiciones deficientes de estado de la piel.

Condiciones que reducen la sensibilidad

  • Alteración de la sensibilidad y el control motor
  • Anestesia, hipostesia.
  • Patologías de la columna y neurológicas
  • Trastornos neurológicos que impiden dar las señales de dolor asociados a las acciones de apoyo de peso y de reflejo que llevarían  a un cambio de posición.

Enfermedades concomitantes

La mayor parte de factores de riesgo corresponde a hipoxia debido a enfermedades de origen arterial y/o anomalías en el retorno venoso, diabetes, cáncer, infección, anemia y la hipertermia.

Incontinencia

Maceración de la piel por incontinencia urinaria o fecal puede causar abrasiones de la piel.

Estado nutricional

La desnutrición parece ser un factor de riesgo importante en el desarrollo de las úlceras por presión. Todo el tratamiento de úlceras por presión debe ir acompañado de tratamiento dietético adecuado.

Factores de riesgo extrínsecos

A nivel local, la afectación a los tejidos es el resultado de tres fuerzas:

Presión

La presión es una fuerza perpendicular aplicada a un área específica de tejido vivo. Esta presión se aplica en particular sobre las prominencias óseas, donde se comprimen los tejidos blandos entre el alivio de hueso y el soporte subyacente. Estas fuerzas corresponden a la distribución del peso del cuerpo sobre el área de superficie de contacto.

Fricción

Estas son las fuerzas aplicadas entre dos superficies en contacto entre sí y móviles una con respecto a la otra. Estas fuerzas son a menudo responsables de la abrasión inicial de la piel.

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Cizallamiento

Estas son las fuerzas que causan deslizamiento y torsión de las capas subcutáneas. Ellos existen especialmente en una posición semi-sentada inestable en la que las capas subcutáneas están sujetas a una fuerza de tipo amasado.

Frecuencia

Las úlceras por presión son un problema potencial donde los pacientes están inmovilizados durante un periodo de tiempo prolongado. En muchos casos, una persona con úlcera por presión también tiene una o más condicionantes médicos que pueden afectar al tratamiento y la cicatrización. Estas condiciones serían la diabetes y enfermedades del corazón.

Las úlceras por presión son un problema común entre los pacientes en los centros de agudos y de atención a enfermos crónicos. Los estudios han sugerido que de un 3 a un10% de los pacientes hospitalizados tienen úlceras por presión y 2.7% desarrollar nuevas úlceras por presión.

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Las cifras de una encuesta nacional en los EE.UU. demostraron que:

Las unidades de cuidados intensivos tenían las mayores tasas de prevalencia entre los distintos hospitales, en el 21,5% de hospitales de agudos, se apreciaba una tasa de prevalencia general de 14,8%, con un 7,1% después de haber visitado al hospital.

El grupo de edad predominante de los pacientes con úlceras por presión fueron los pacientes de 71-80 años (29%)

La prevalencia de úlceras por presión en los centros de crónicos se estima de 11-30%. Entre los pacientes con alteraciones neurológicas, las úlceras por presión se producen con una incidencia del 7-8% anual, con un riesgo de por vida estimado en 25-85%.

Los resultados recientes de Alemania muestran que entre 2002 y 2008 la incidencia de las úlceras por presión se redujo de 12,5% a 5%, probablemente debido a mejores estrategias de prevención.

Localización

El 80% de úlceras por presión se encuentran en sacro (coxis) o talones.

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Otra localización frecuente es el trocánter (hueso de la cadera) cuando los pacientes apoyados lateralmente, otras zonas de riesgo son el occipital, el codo y el isquion.

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Clasificación

Las úlceras por presión se pueden clasificar desde un punto de vista anatómico o por el color.

Clasificación por la anatomía

Las úlceras por presión se pueden dividir en diferentes categorías. Estas categorías expresan los diferentes estadíos por los que puede pasar una úlcera por presión, no necesariamente exprés una sucesión continua de sucesos.

Categoría 0: Enrojecimiento reversible

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Un paciente con riesgo (por ejemplo, con trastorno ortopédico o neurológico combinado con un deterioro de su estado general causando inmovilidad y un aumento presión en determinadas zonas [por ejemplo, una operación quirúrgica, inmovilización prolongada, edad, etc]) sin lesión visible puede tener una categoría 0 de úlceras por presión.
En esta etapa subclínica la piel está intacta, se manifiesta por un enrojecimiento que es reversible, visualmente lo podemos observar ya que bajo la zona de presión identificamos una zona de color blanco (ver foto).

La categoría 0 es una fase de riesgo.

Categoría 1: Enrojecimiento permanente (el eritema no blanquece).

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Se trata de una zona enrojecida, un edema o una induración que a veces presenta calentura (hipertermia) y, a menudo doloroso, no se vuelve blanco bajo presión.
Este eritema persistente es una manifestación de que la epidermis, o incluso la dermis, están afectadas.
Se requiere un especial cuidado en este momento. Masajear la zona no es recomendable ya que podría agravar la situación. La piel aún está integra.

Categoría 2: Enrojecimiento irreversible con úlcera dermo-epidérmica superficial

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Esta fase se presenta en:

    • Una flictena que provoca una separación de la epidermis.

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  • Erosiones dermo-epidérmicas.

 

 

 

 

 

Categoría 3: Necrosis tisular

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La epidermis, la dermis y la hipodermis están afectadas, pero la fascia muscular está intacta. La fotografía muestra una úlcera por presión cubierto con una placa necrótica seca adyacente al tejido sano. Esta es una señal definitiva de desvitalización de los tejidos subyacentes.
La apariencia externa es engañosa y no proporciona ninguna indicación en relación a la profundidad de la lesión.
La placa necrótica está delimitada y hasta cierto punto puede ser retirada en su totalidad mediante técnicas de desbridamiento. Esta necrosis seca tiende a ser húmeda en un inicio y posteriormente fibrinonecrótica.

Etapa 4: Úlcera por presión profunda

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El tejido dañado va más allá de los tejidos subcutáneos y afecta a estructuras subyacentes:

fascias musculares, tendones y/o articulaciones.

 

 

 

Clasificación por color

Esta clasificación utilizada por profesionales de la salud, se basa en la aparición de la herida. Se cuantifica más o menos la etapa de evolución de la lesión, se utilizan convencionalmente cuatro colores:

  • Negro de necrosis
  • Amarillo para fibrina
  • Rojo para la granulación
  • Rosa de epitelización

El profesional evalúa qué porcentaje de la superficie de la herida es representado por cada color y determina el color mayoritario en el lecho de la herida. Esta técnica es útil ya que facilita la comunicación y la transmisión de la información. Puede ser un elemento complementario a otro método de evaluación, como la imagen digital, requiere formación previa y tiene una baja reproducibilidad entre usuarios.

Curando las úlceras por presión

Una vez una úlcera progresa a una etapa más compleja, el tratamiento es más difícil y pude tener complicaciones:

  • Las úlceras por presión en categoría 1 o 2 pueden curarse en un periodo de varias semana con el tratamiento adecuado.
  • Las úlceras por presión en categoría 3 o 4 pueden tardar del orden de meses en curarse. A pesar de que el progreso es lento, la constante atención y el tratamiento pueden prevenir complicaciones como el daño tisular adicional, infección y dolor.

Principio

El primer paso es evaluar correctamente la úlcera por presión: ubicación, categoría, tamaño de la herida, exudado, dolor y el estado de la piel perilesional. Se debe determinar cualquier debilitamiento de la piel y aparición de protuberancias a nivel superficial.

Las úlceras por presión se debe valoradas con frecuencia, cada vez que se le aplique el tratamiento en cuestión. Si la condición del paciente o de la herida se deteriora, el tratamiento debe ser reevaluado tan pronto como sea posible. Las complicaciones que se derivan de los problemas de salud subyacentes del paciente deben ser abordados para mejorar el éxito del tratamiento.

Desbridamiento

Las úlceras por presión se deben evaluar todos los días para controlar las variables que podría requerir el desbridamiento.

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Para estimular la cicatrización de las úlceras por presión es necesario el desbridamiento de la misma, que consiste en la extracción de tejido no viable (necrótico). El desbridamiento ayuda a controlar y prevenir la infección y a controlar la extensión de la herida. Sin embargo, se debe ser aplicado cuando sea necesario en función de la condición del paciente y en consonancia el bojetivo que queramos alcanzar.

El desbridamiento está contraindicado en los siguientes casos:

  • IHeridas isquémicas con gangrena seca (talón)
  • Trastornos de la coagulación

Existen diferentes métodos que se utilizan para el desbridamiento:

  • Desbridamiento autolítico: se basa en la lisis del tejido necrótico por los glóbulos blancos del cuerpo y enzimas que deja el tejido sano intacto. En un entorno de cura húmeda bajo un apósito generaremos uno proceso fisiológico natural.
  • Desbridamiento enzimático: se logra mediante la aplicación tópica de las enzimas tales como la colagenasa y agentes desnaturalizantes tales como el hipoclorito de sodio, que es no selectivo.
  • Desbridamiento quirúrgico: se basa en la eliminación secuencial de tejido avascular, con bisturí o tijeras y pinzas. Este desbridamiento requiere un campo quirúrgico estéril.
  • Otras técnicas que también se utilizan incluyen: láser, chorros de agua, larvas, miel, etc

 

  • Limpie las heridas con agua o con solución salina.
  • Utilice la mínima fuerza mecánica cuando limpie zona con riesgo de úlcera.
  • Los antisépticos no deberían aplicarse rutinariamente en las heridas limpias, pero pueden aplicarse cuando se necesita controlar la carga bacteriana (después de la evaluación clínica). Lo ideal sería que los antisépticos se utilicen solamente por un período limitado de tiempo hasta que la herida esté limpia y también ayudan a reducir la inflamación circundante.
  • Si la herida no está infectada entonces se requiere un apósito que asegura un entorno de cura húmeda de la herida y puede acelerar la curación en la presencia de niveles elevados de MMPs.
  • Los apósitos deben ser utilizados de acuerdo con las instrucciones del fabricante, y no se deben cambiar cada día. La renovación frecuente puede dañar el lecho de la herida. Los apósitos deben ser adaptables y conformables, en caso contrario podrían causar lesiones de presión adicionales. Con la observación regular y reevaluación de la úlcera por presión se demuestran los avances de la curación y si existe la necesidad de cambiar los planteamientos del tratamiento.
  • Si se utiliza una plata con un vendaje debe cambiarse cada 1-3 días, dependiendo del nivel de exudado y el estado de la herida:
    • Se recomienda el uso de apósitos que contienen plata durante al menos dos semanas, y luego volver a evaluar la herida.
    • Se suele recomendar un máximo de cuatro semanas.
  • Para ayudar a evitar la infección de las úlceras por presión es importante la limpieza de heridas y el desbridamiento.
  • El entorno del paciente debe mantenerse limpio y seco en el caso de la incontinencia. Si la úlcera está infectada debe iniciarse un tratamiento antibiótico adecuado.

Dolor

 Las úlceras por presión pueden tener un importante impacto en la calidad de vida del paciente tanto a nivel físico como fisiológico.

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El dolor físico de una úlcera por presión es uno de los principales factores que afectan la calidad de vida: diariamente puede haber dolor durante el tratamiento de la herida, durante la limpieza y los cambios de apósito. El dolor también puede ser consecuencia de que el paciente no está colocada correctamente para aliviar la presión sobre la úlcera en la cama o silla. La infección y la inflamación en la herida también contribuirán a la carga de dolor.

El dolor psicológico proviene del hecho de que una úlcera por presión influirá en las interacciones del paciente con los demás:

  • Aislamiento social
  • Mala imagen personal
  • Ansiedad y depresión
  • Pérdida de la independencia debido a la necesidad para el cuidado diario

Las recomendaciones no substituyen la opinión de un experto basado en un diagnóstico completo.

El cuidado de la piel es fundamental para ayudar a prevenir la formación de las úlceras por presión. El cuidado de la piel consiste en la inspección de la piel todos los días y mantenerla limpia, usando agua tibia (no caliente) y un jabón suave. La piel sobre prominencias óseas se debe tratar con mucho cuidado e hidratada si la piel está seca.
Es importante evitar poner presión sobre las áreas que son vulnerables a las úlceras por presión, o cuando las úlceras por presión ya se han formado.

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Mover y cambiar periódicamente la posición del paciente ayuda a:

  • prevenir las úlceras por presión en vías de desarrollo en zonas vulnerables
  • r aliviar la presión en cualquier grado.

Para ayudar a controlar la presión:

  • Proporcionar una superficie adecuada de apoyo
  • Realizar cambios posturales cada 2-3 horas.
  • Reduzca la presión en los talones o las prominencias óseas – mediante superficies de apoyo adecuadas.
  • En silla realizar cambios posturales cada hora.
  • Coloque una almohada entre las piernas cuando está acostado en el lado.
  • La fricción y cizalla también deben reducirse

La piel sobre prominencias óseas se debe comprobar con frecuencia para las señales más tempranas de la formación de úlceras por presión (categoría 0), donde el enrojecimiento de la piel se puede revertir, las úlceras por presión se pueden formar muy rápidamente. El uso de Corpitol, un aceite que contiene ácidos grasos hiperoxigenados esenciales, se ha demostrado que reduce el riesgo de formación de úlceras por presión en un 50%. Está indicado para uso en la piel de todos los pacientes en riesgo de desarrollar úlceras por presión, especialmente en la categoría 0.

  • Aplíquelo en áreas de presión con riesgo de desarrollar úlceras por presión (en el talón, el sacro, etc)
  • Aplique suavemente con los dedos durante un minuto.
  • Repita la aplicación en cada zona de 2 a 3 veces por día.

Para obtener más información, haga clic aquí: http://www.urgomedical.com/index.php/content/view/full/881/(products)/alone/(name)/Corpitol%20/%20Sanyrene

Tenga especial cuidado de la alimentación del paciente, estado nutricional y continencia.


Las recomendaciones no substituyen la opinión de un experto basado en un diagnóstico completo.
Última actualización : septiembre 18, 2017